A cinco años de aplicación de la reforma, ¿qué ha pasado con el derecho a la salud?

Fuente: Revista Coyuntura Social. Fabio Sánchez y Jairo Nuñez. “Descentralización, pobreza y
acceso a los servicios sociales. ¿Quién se benefició del gasto público en los noventa?”

A pesar de que nunca en la historia del país se habían destinado tantos recursos al sector, los hospitales públicos y algunas entidades privadas se mantienen en quiebra, con amenazas de cierre y déficit permanentes. Durante los meses de septiembre y octubre de 1998 los hospitales públicos de todo el país entraron en crisis, en esa fecha el déficit hospitalario era de $500.000 millones de pesos. En el mes de abril de este año, volvió a estallar la crisis hospitalaria y el déficit ascendió a $700.000 millones. A septiembre el déficit aumentó, 26 hospitales de tercer nivel tenían un faltante de $ 390.000 millones y 134 de segundo nivel sobrepasaban los $ 804.000 millones, para un total de 1.2 billones.

El 6 de septiembre el gobierno anunció una inyección al sector de $442.500 millones, de los cuales $100.000 son un crédito para el pago de deudas del ISS con los hospitales públicos y privados, sin embargo, estos recursos son insuficientes para corregir una crisis acumulada que tiene sus causas en la lógica mercantil de un sistema, en el cual se le exige a los hospitales públicos competir en desventaja, veamos porque.

La crisis empezó con la aplicación de la Ley 344 de 1996, que convierte los recursos transferidos históricamente a los hospitales públicos (subsidio a la oferta) en subsidios a la demanda[2], lo que significa que los hospitales dejan de recibir directamente los recursos para su funcionamiento y deben sostenerse con la facturación o venta de servicios.
Esta transformación de subsidios tuvo como consecuencia importantes recortes de recursos: en 1997, 15% del situado fiscal, en 1998 25% de este y 15% de las rentas cedidas, y en 1999, 35% y 25% respectivamente. Esto no quiere decir que se hayan disminuido el total de las transferencias a los entes territoriales, sino que los recursos que antes financiaban directamente a los hospitales, ahora entran al sistema a financiar los subsidios a la demanda, que pueden llegar o no a los hospitales. Estos recursos se giran a las ARS [3] que por lo general cuentan con sus propios centros de atención y por lo tanto no contratan con los hospitales públicos, desfinanciando así al sector público de la salud.

En la práctica las únicas alternativas de autofinanciación de los hospitales públicos se encuentran en la atención a población subsidiada y a población no afiliada o vinculada que depende de los recursos de los gobiernos locales. En ambos casos los recursos son insuficientes, por un lado para atender integralmente a la población que lo requiere y por otro, para contratar con la continuidad y en los volúmenes que permitan la sostenibilidad de los hospitales. Esto genera un déficit en los hospitales públicos, especialmente de II y III nivel, pues estos servicios son los que menos se contratan ya que el régimen subsidiado sólo en algunos casos cubre servicios de mayor complejidad y lo mismo ocurre con los pacientes “vinculados” o sin capacidad de pago financiados por el Estado. Es decir, el “mercado” destinado a proveer la autofinanciación al sector público no cuenta con los recursos necesarios, mientras que las Empresas Promotoras de Salud [4] canalizan el grueso de los recursos y monopolizan todas las actividades rentables de salud mediante sus propias Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

Adicionalmente, existe un grave problema de control sobre las ganancias generadas por la administración o intermediación de los recursos, que por ser de gran cuantía no llegan realmente a buena parte de los prestadores de servicios, especialmente a los del sector público.

Las diferentes entidades que hacen parte del problema quieren ejercer un dominio casi total sobre los recursos del sistema que son públicos y deben estar destinados a la atención en salud. Así, el Ministerio de Salud atribuye la crisis directamente a los hospitales, éstos a los gobiernos departamentales y municipales, éstos a la nación, y así se culpan unos a otros sin que realmente nadie responda. Lo cierto es que el Estado, administrado por el Gobierno Nacional, debe intervenir para “asegurar el carácter obligatorio de la Seguridad Social en Salud y su naturaleza de derecho social para todos los habitantes de Colombia” (Numeral b, del artículo 154 de la Ley 100 de 1993).

Como se puede observar en el cuadro No. 1, sí analizamos sólo una parte de los recursos del sistema, el saldo de la cuenta de compensación y los excedentes financieros, tenemos que para el año 1997 los excedentes serían de $459.426 millones. Para 1998 sólo por el primer concepto de $ 36.281 millones, sí a estos le sumamos la deuda del gobierno nacional por concepto de paripassu [5] que para ese año asciende a $531.314 millones, el total de excedentes del 98 sería de $567.595.

A mayo de 1999 por el primer concepto se contaba con $9.034 millones, dando como resultado un acumulado de excedentes para los tres años de 1 billón 36 mil millones de pesos. Estos cálculos sin contar los excedentes financieros de 1998, que pueden ser similares o mayores a los del 97, es decir, más de $ 400 mil millones, ni el paripassu de 1999 que seguramente no se ha girado pues la deuda acumulada a 1998 la pagará el gobierno nacional en las vigencias 1999 a 2005. Efectivamente, el sistema General de Seguridad Social en Salud cuenta con suficientes recursos, sin embargo, los hospitales públicos se están hundiendo cada día más por falta de éstos.

Cuadro No. 1

Fuente: Informe CNSSS, junio

Igual de sorprendente resulta el hecho de que como nunca antes se habían destinado recursos para financiar el régimen subsidiado [6], en 1997, los subsidios netos como porcentaje del PIB para este régimen alcanzaron el 3,2%. Sin embargo, el 28 de julio el gobierno nacional anunció la necesidad de reformar la Ley 100, dentro de sus argumentos está la necesidad de revisar el flujo de recursos del régimen subsidiado, pues mientras que en 1995 se registró un superávit de $73.400 millones en este régimen para el 99 se espera un déficit de $393.500 millones y según las proyecciones de Minhacienda se calcula que ese déficit aumente a más de $1 billón de pesos en el 2002.

Según el ministro ello se debe a que el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado – POSS [7] que se está prestando es más caro que la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada – UPCS [8] (a pesar de ello como se verá más adelante el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud no autorizó ningún aumento del valor de la UPCS). Si a ello se agrega que el POSS era de por sí discriminatorio pues sólo cubre la atención de primer nivel y en algunos casos de II y III nivel, que le espera a los afiliados de este régimen, en términos de la integralidad de atención prometida en la reforma. La otra propuesta es aumentar a más del 12% el aporte que realizan los trabajadores actualmente al sistema.

Como afirman expertos en el tema, la ley 100 no ha protegido “a los hospitales ni en general a los proveedores de servicios pues éstos siguen teniendo todas las responsabilidades y muy pocas garantías. Al proveedor le toca atender los pacientes sin establecer claramente sus derechos y sin definir previamente quién será el pagador por temor a los organismos de control: a la Procuraduría, al defensor del pueblo o a la Veeduría. Como consecuencia, las IPS duran meses tratando de identificar quién debe pagar: si el régimen subsidiado, el SOAT, el Fondo Nacional de Accidentes de Tránsito –Fonsat-, o la cuenta de catástrofes del Fosyga.

Las cuentas de cobro de los hospitales a las direcciones seccionales de salud por la atención de subsidiados y vinculados sólo son reconocidas en parte; cuando se trata de cobrar a las EPS hay exceso de tramitología y trucos ingeniosos para el no pago; de otra parte, la falta de continuidad de los contratos del ISS afecta a la mayoría de los hospitales y la misma tendencia empieza a aflorar en las EPS, donde predomina la indefinición en los sistemas de contratación y pago. Por todas estas causas los hospitales tienen una cartera creciente que amerita preocupación; es así entonces que algunos analistas estiman que la crisis financiera de los hospitales propiciará que éstos sean comprados por las EPS produciéndose una integración vertical en la administración de los servicios de salud”.[9]

Y no serán las EPS públicas las que los compren, pues también tienen altos déficit, serán las EPS privadas las que van a aprovechar la infraestructura y tecnología estatal, que es un patrimonio de la sociedad y ahí sí el proceso no tendrá reversa, poco a poco nos tocará adecuarnos y comprar el acceso a los servicios de salud y los que no puedan ni modo, pues no van a tener el hospital público donde puedan ser atendidos. Es decir, las personas sin capacidad de pago, especialmente hacia el futuro, no tendrán garantizado el acceso a los servicios de salud, parte esencial del derecho a la salud.

En últimas, los hospitales constantemente están trabajando a pérdida dentro de esa lógica de mercado, que no debería ser la que orienta algo tan inherente a la persona, tan esencial para su vida como es el derecho a la salud.

Poco a poco los usuarios del sistema de salud van quedando a merced de lo que las EPS les proporcionen, pues estas definen a dónde deben ir, qué se les autoriza, con quién contratan y aunque no hay una sino 51 EPS, existe una tendencia a monopolizar y controlar el sistema y no a la concurrencia de múltiples actores en competencia como se preveía según los creadores de la Ley 100. De las 51 EPS hay 10 públicas, 18 privadas, 1 mixta y 22 entidades adaptadas.

Como puede observarse en el Cuadro No. 2, para 1998 la situación de Colombia con respecto a otros países de América Latina con similar desarrollo es como sigue: la población por médico es de 1281 personas, promedio superior al de Perú, Ecuador y Venezuela. Igual situación se presenta en la población por enfermera (677 personas) y por cama (733), ubicándose así la infraestructura de salud colombiana como de bajo desarrollo.

Cuadro No. 2

Fuente: Informe Desarrollo Humano – Colombia 1998. Banco Mundial

1.2. El Estado está en la obligación de satisfacer y garantizar el derecho a la salud, lo que significa que las autoridades deben intervenir activamente para asegurar este derecho.

Los defensores de la reforma, justifican su éxito por el aumento de cobertura en el aseguramiento. Sin embargo, 1993 y 1997 no son años estrictamente comparables porque el régimen de salud se encontraba bajo dos marcos institucionales distintos

El Sistema Nacional de Salud existente antes de la reforma del 93 tenía como función brindar servicios a la comunidad en los aspectos de promoción, protección, recuperación y rehabilitación, es decir, se concebía como un sistema de servicios de salud para toda la población y no establecía el aseguramiento como mecanismo de acceso. Por ello para realizar las comparaciones no se puede establecer como criterio de acceso el aseguramiento, pues este en el anterior esquema era del 20% de la población total, pero el mecanismo de acceso no era únicamente éste, mientras que actualmente se pretende y en la práctica predomina el aseguramiento como único mecanismo de acceso a los servicios, ello explica los aumentos en las coberturas de la seguridad social en salud, también están originados en la aplicación de la cobertura familiar en el ISS y en el traslado de los afiliados de la medicina prepagada a la seguridad social.

De todos las cifras de cobertura existentes en el país, las del año 1997 parecen ser las más confiables para los expertos. A octubre de 1997, existían varios estimativos en el país, según el gobierno a esa fecha se encontraban afiliados al sistema 21.6 millones de personas, de las cuales 14.6 millones estaban en el régimen contributivo y 7 en el subsidiado. Para la misma fecha la OIT calculó una afiliación de 11’589.650 en el primero y de 6’440.000 en el segundo, para un total de 18’029.650 personas. La encuesta nacional de calidad de vida del DANE del segundo semestre del 97 estimó una cobertura del 57.1% de la población a nivel nacional, lo que equivale a 22,7 millones de personas. De estas el 34.2% corresponde al régimen subsidiado y 65.8% al contributivo. Como vemos son tres cifras diferentes para el mismo año.

Y por ello, aunque esta es la información oficial parece ser poco confiable, pues como afirma Iván Jaramillo, es necesario aclarar la confusión de cifras que existe en todos los niveles que varían desde 8 a 13 millones para la cobertura del ISS y de 1.99 a 4.1 millones para la de las otras EPS, ello se debe entre otras razones a las deficiencias de los sistemas de información en el sector público y privado, se contabiliza la afiliación potencial y no la real, se calcula la cobertura familiar sobre el promedio de personas por hogar y no sobre listados con nombres y apellidos, se incluyen como afiliados las personas inscritas por los promotores así no coticen, y los que han pagado algunas vez así pierdan continuidad, resultado de la alta rotación laboral que existe actualmente.

Se presentan además, algunos resultados contradictorios con el mayor acceso vía aseguramiento, pues del 26.4% de la población que utilizó servicios de salud en los últimos 30 días anteriores a la encuesta de calidad de vida del 97, el 45.3% manifestó haber acudido con recursos propios, el 43.1% a la entidad de seguridad social a la que está afiliado y el 8.4% a una combinación de las dos opciones. Es decir, la gente que requiere los servicios acude en mayor porcentaje con recursos propios y en menor medida a través del mecanismo del aseguramiento.

La intervención del estado para asegurar éste derecho se limita a promover el desarrollo del sistema de seguridad social en salud y la afiliación al mismo, pero aunque a juicio de los analistas es innegable el aumento de la cobertura con respecto al anterior sistema, por las deficiencias ya señaladas este no es un parámetro cierto para evaluar un mayor acceso a los servicios de salud.

1.3. El Estado debe respetar el derecho a la salud, lo cual significa que las autoridades no pueden llevar a cabo acciones políticas o legislativas que afecten negativamente este derecho; la no discriminación es un componente básico de esta obligación.

Sí por discriminación “puede entenderse (…) toda distinción, exclusión, restricción o preferencia que busque reducir el reconocimiento o el ejercicio de los derechos humanos por personas que están en una cierta condición social. Las tradiciones humanistas y la evolución histórica hacia la civilización han conducido a que ante la razón y el sentimiento de la dignidad humana, ningún hombre sea superior a otro. En otros términos, el hombre y la mujer; el mestizo, el indígena, el negro y el blanco; el extranjero y el nacional, el burgués y el proletario, el de lengua propia o extraña, el católico y el ateo, el conservador y el comunista, el liberal y el marxista, son iguales y su condición no puede causarle desventaja alguna a ninguno respecto de los demás”. [10]

A partir de la definición anterior, el reconocimiento del derecho a la salud como derecho humano no puede discriminar a ninguna persona por ningún motivo. Veamos porque existen diferentes tipos de discriminación en el Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano actualmente vigente.

· DISCRIMINACION POR RAZONES SOCIOECONÓMICAS

Existe una división de la salud entre salud para ricos y salud para pobres, pues el aseguramiento por la vía del régimen subsidiado sólo cubre atenciones de primer nivel, mientras que el régimen contributivo cubre del segundo y tercer nivel e incapacidades. Además, para los afiliados al régimen subsidiado no hay ninguna garantía de referencia efectiva del nivel uno hacia los niveles dos y tres, y tampoco tienen claridad acerca de los riesgos asegurados. Todo ello contrario al principio de no discriminación de los derechos humanos.

La población “vinculada” sin capacidad de pago se encuentra en una situación aún más desventajosa, pues cuando requiere acceder a servicios médicos el sector privado no la atiende así sea en caso de urgencias -lo que está prohibido constitucionalmente-, y la remite a los hospitales públicos, que le exigen una serie de trámites y depósitos o es retenida hasta que cancele sus cuentas. Bajo la lógica del nuevo sistema los hospitales públicos deben cobrar por todo, aún así no cuentan con los recursos y las cuentas que le pasan al Estado no son canceladas en el mejor de los casos con oportunidad. Por ello en los hospitales generalmente no hay insumos, droga, personal, servicios públicos y utensilios de toda clase necesarios para funcionar.

En la práctica, los vinculados y los afiliados al régimen subsidiado cuando requieren atención de mayor complejidad son los que cargan con los efectos de una lógica mercantil contraria a la universalidad de los derechos humanos y particularmente del derecho a la salud.

Sí se estimó en la encuesta de calidad de vida de 1997 una cobertura del 57.1% de la población total a nivel nacional, quedaría un 42.9% por fuera del sistema. Igualmente se observó una cobertura mayor para los no pobres (61.1%), que para los pobres (46%). Según esta misma encuesta, el 48.9% de la población no afiliada manifestó como razón principal la falta de dinero, un 15.5% por descuido o desinterés y un 10.8% por no tener vinculo laboral. Lo que nos lleva a concluir que la mitad de los no afiliados argumentan su condición por falta de dinero, es decir, que por lo menos un 20% de la población total se encuentra discriminada por razones socioeconómicas.

En 1998 el CNSSS expidió acuerdos relacionados con el valor de la UPC para 1999, la del régimen contributivo se incrementó en 16.5%, quedando en $241.577, según el Consejo bajo los siguiente criterios: perfil epidemiológico de la población relevante, riesgos cubiertos y costos de prestación de servicios en condiciones medias de calidad, tecnología y utilería y manteniendo la estructura poblacional definida con base en la información reportada por las EPS.

Así mismo, el CNSSS tomó la decisión de no aumentar el valor de la UPC del régimen subsidiado para el año 1999 y mantenerlo en la suma de $128.530, dicha decisión se tomó teniendo en cuenta estudios técnicos de la Dirección de Estudios Económicos e Inversión del Ministerio de Salud con base en información de las ARS, que mostraron un promedio simple y una mediana de gasto en salud del 71.92% y 64.55% de la UPCS, respectivamente para 1998, y calculando el promedio del ajuste tarifario para 1999 dio un gasto en salud del 84.43% de la UPCS, porcentaje inferior al definido como gasto mínimo en salud.

El hecho de que la UPCS no haya aumentado en 1999, puede dar lugar a varias hipótesis:

1) Se utilizan criterios de disponibilidad financiera y gastos para definir el valor de la UPC del régimen subsidiado diferente a los utilizados para la definición del valor de la UPC en el régimen contributivo, o sea que el perfil epidemiológico y demás estudios de la población en condiciones de pobreza no cuenta, ya que sí contará daría como resultado que requiere más atención que el resto de la población, pues está en mayor riesgo de enfermarse, teniendo en cuenta que sobre el estado de salud influyen fuertemente las condiciones de vida, pero entonces no sería un argumento válido para disminuir el valor de la UPC subsidiada;

2) Definitivamente a pesar de afirmar que los afiliados al régimen subsidiado cuando requieren ser remitidos a atención de mayor complejidad son financiados por el Sistema ello no está ocurriendo o están usando los servicios en menor proporción de lo que deberían, bien sea por falta de información sobre su inscripción, por desconocimiento de sus derechos, por difícil acceso, de lo que se podría concluir que están recibiendo una atención menos integral que los del régimen contributivo y,

3) Los recursos de la UPCS se están desviando en su mayoría para inversión en infraestructura y no se están destinando a la prestación de los servicios.

Aquí hay una clara discriminación por razones socioeconómicas, tanto en los criterios utilizados por el sistema para tomar decisiones fundamentales como en las prácticas de prestación de servicios para uno u otro régimen de afiliación.

La afiliación de cotizantes al régimen contributivo sigue afiliando en su mayor proporción a trabajadores dependientes (93.97%) y a los pensionados (2.91%), que corresponden a la población cautiva de los anteriores modelos de seguridad social, y representan el 96.88% de las afiliaciones. Los trabajadores independientes son solamente el 3.12% del total de cotizantes. La discriminación también se presenta entre trabajadores formales e informales.

· Discriminación por procedencia geográfica

Como se puede observar en el Cuadro No. 3, en todas las regiones el ISS tiene la mayor cobertura del régimen contributivo, las menores diferencias con relación a otras EPS se presentan en Antioquia y Bogotá. En todo el país cuenta con el 22.1% de la afiliación frente al 12.8% de las otras EPS. Las diferencias en la población no afiliada son significativas, pues en la región Atlántica alcanzan al 57.2% y en la central al 48.1% frente a San Andrés, donde sólo el 21.4% de la población se encuentra por fuera del sistema.

Cuadro No. 3

Fuente: Econometría con base en la encuesta de Calidad de Vida de 1997

Según el informe presentado este año por el CNSSS, las EPS públicas tienen la mayor cobertura geográfica, el ISS, Caprecom y Cajanal hacen presencia en la mayoría del territorio nacional y dentro de las privadas Saludcoop y Unimec. En promedio se tiene una oferta efectiva de 11 EPS por departamento. En Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla se pueden encontrar 20 o más EPS y como mínimo 3 EPS en los antiguos territorios nacionales.

Esta presencia guarda correspondencia con las diferencias de cobertura a nivel departamental. El 70% de la población afiliada al régimen contributivo se encuentra en Bogotá, Antioquia, Valle, Santander, Barranquilla y Cundinamarca, quedando el otro 30% distribuida en el resto de departamentos.

Igual situación se presenta si se toman los datos de afiliación incluyendo el régimen subsidiado, a diciembre de 1998 la mayor cobertura se concentra en Bogotá, Santander y Antioquia y la menor en Guaviare, donde sólo el 23.9% de su población está en el sistema, Guanía 30.6%, Amazonas 34.8%, Bolivar 37.7%, Sucre 39.1%, Magdalena 41.2% y Córdoba 41.6%. Ver gráfico No. 2

Esta es una clara discriminación de la población por razones geográficas y socioeconómicas, pues como se observa las menores coberturas corresponden a los departamentos o más alejados y/o de menor desarrollo social y económico.

Gráfico No. 2