La nueva ley de salud: ¿más de lo mismo?

Jueves 3 de febrero de 2011, por Mario Hernández Álvarez

Antes que ir al fondo de la crisis financiera o corregir en serio la inequidad del sistema, la Ley que acaba de salir no es más que un reacomodo de los actores que pugnan por los recursos, a espaldas de los pacientes ciudadanos.

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El gran anuncio

La Ley 1438 del 19 de enero de 2011 fue presentada con bombos y platillos por el presidente Santos en la Casa de Nariño. Se habló de la anhelada "solución estructural" de los problemas del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Entre otras cosas, se dijo que habrá 1,5 billones anuales para lograr la cobertura universal, que por fin los usuarios necesitarán sólo su cédula para ser atendidos porque el derecho tendrá "portabilidad nacional", que los infantes y adolescentes tendrán preferencia, que la igualación de planes de beneficios es un hecho y que habrá mucha vigilancia y control para evitar que se pierdan recursos del sistema.

Desafortunadamente y como pasa con frecuencia en Colombia, la desinformación ayuda a olvidar los problemas y a confiar sin preguntar. Pero los problemas siguen ahí y las soluciones no son tan halagadoras.

Una ojeada a la historia

Para valorar esta pomposa norma, no sobra una mirada hacia atrás. El Sistema de Salud en Colombia ha sido objeto de muchas discusiones desde su reorganización con la Ley 100 de 1993. Se debatió largamente sobre la necesidad de reformarlo en las legislaturas de 2004, 2005 y 2006, hasta producir la Ley 1122 de 2007, de la cual se dijo que, si bien no era la solución, contribuiría a superar los principales problemas.

En 2009 la crisis financiera acumulada desbordó la copa y el gobierno de Uribe acudió a una apresurada Emergencia Social, que pretendía poner en cintura a algunos agentes, en especial a los pacientes costosos y a los médicos despilfarradores, para hacer viable el sistema [1]

La Corte Constitucional declaró inconstitucional esa medida, porque se trataba de problemas estructurales, no sobrevinientes, que deberían resolverse por el medio establecido para este tipo de asuntos: el prístino y racional debate legislativo.

Antes de terminar el gobierno Uribe, el Congreso aprobó el aumento de impuestos al tradicional Estado cantinero para superar la crisis parcialmente. Esta fue la Ley 1393 de 2010, que además ayudaría a financiar la unificación de los planes de beneficios ordenada por la Corte Constitucional, en su Sentencia T-760 de 2008.

Tres iniciativas, una ley

El gobierno Santos ha tomado tres iniciativas legislativas que muestran con toda claridad sus intenciones: lograr la sostenibilidad financiera del sistema y cumplir con las órdenes de la Corte. Las iniciativas fueron:

1. Apoyar el proyecto de reforma constitucional que había presentado el anterior gobierno para hacer de la "sostenibilidad fiscal", un "derecho de todos", lo cual implica limitar el contenido de los derechos sociales a la disponibilidad de recursos fiscales, después de pagar la deuda pública y garantizar los recursos para la seguridad [2]

2. Un proyecto de ley estatutaria para el sector salud mediante el cual se defina, de una vez por todas, el contenido del "núcleo esencial del derecho" a la atención en salud; esto es, un plan de beneficios costo-efectivo o financieramente viable, para que los jueces de tutela no sigan poniendo en riesgo financiero al sistema con su amplia concepción del derecho a la salud [3]

3. Una integración de los proyectos de leyes ordinarias para reformar el sistema que habían presentado varios parlamentarios de diferentes partidos, pero con la impronta de la sostenibilidad financiera del seguro como eje de las propuestas.

Contrario a lo que cabría esperar de la jerarquía normativa, las dos primeras iniciativas siguen su lento curso en el Congreso, mientras que la tercera, dados el liderazgo decidido del ministro Santamaría y el "mensaje de urgencia", se convirtió en la pomposa Ley 1438.

Nada de nuevo

¿Por qué puede decirse que esta Ley es más de lo mismo y no la anunciada reforma estructural? Fundamentalmente, porque conserva - como muchas veces lo expresó el ministro - la estructura del modelo de aseguramiento con competencia regulada. Es decir, la compleja combinación de Estado y mercado que estableció la Ley 100 de 1993, con dos regímenes, según la capacidad de pago de las personas.

Para ello, la nueva Ley trata de ajustar el mal comportamiento de todos los agentes para que contribuyan, con su "uso racional de los recursos", a hacer de éste un negocio sostenible. Esto no significa ir a las causas estructurales del desajuste sino apretar clavijas. Algo parecido a la Emergencia Social, pero ahora, en el seno del Congreso, donde se produjo una negociación desigual con cada actor.

Dependiendo de la fuerza económica, social o política del actor, hubo una dosis mayor de zanahoria o de garrote. Por ejemplo, otra vez se propuso prohibir la "integración vertical" de las Empresas Promotoras de Salud (EPS), es decir, los negocios con sus propios proveedores, para evitar que los recursos pasen de un bolsillo al otro y así aumenten sus ganancias. Pero esta idea se retiró a último momento, y las EPS quedaron con el mismo tope de integración (30 por ciento) que había establecido la Ley 1122 de 2007.

Se conserva también la separación de los recursos de los dos regímenes, contributivo por cotización y subsidiado por impuestos. Si bien el ministro quería suspender la solidaridad de los cotizantes hacia los pobres, el debate produjo el frecuente resultado intermedio con la palabra "hasta". Así, el gobierno podrá usar "hasta el 1,5%" de los recursos de cotización para apoyar el régimen subsidiado, dependiendo de qué tan sostenible sea el contributivo.

Unas mejoras dudosas

La portabilidad, la universalización y la unificación de planes son sólo promesas, con plazos que van de junio de 2013 a julio de 2014. Todo en función de la sostenibilidad financiera del sistema.

Claro que habrá más recursos, gracias al aumento de los impuestos a la venta de cerveza, licores, cigarrillos y juegos de azar de la Ley 1393 de 2010, más unos pocos de regalías, armas, municiones y explosivos. Es decir, del Estado cantinero, minero y violento que tenemos. Pero los costos y sobrecostos de un mercado difícil de gobernar, a pesar de la promesa de regular precios de medicamentos y dispositivos médicos, harán que la sonora cifra de "1,5 billones anuales" siga resultando insuficiente.

La "portabilidad nacional del derecho", anunciada como una de las principales virtudes, sólo podrá exigirse después de junio de 2013, cuando las EPS y el Ministerio de la Protección Social lleguen a un acuerdo sobre cómo podrá pagarse a los hospitales y clínicas sin el contrato previo entre la EPS del afiliado y la institución prestadora.

No será fácil, pues las EPS compiten entre ellas y en su negociación con los prestadores o en sus propias clínicas tratan de obtener la menor tarifa. Por su parte, los hospitales y clínicas quieren mejorar sus ingresos y esta renegociación será una buena oportunidad para intentarlo. En medio de agentes opuestos que tratan de obtener un lucro legítimo, ¿es posible construir acuerdos duraderos que garanticen la portabilidad del derecho?

La "universalización del aseguramiento" no es el resultado de una decisión política de garantizar el acceso real a los servicios que se requieren. Se trata de lograr la afiliación compulsiva al sistema, ahora desde el momento en que se requiera un servicio.

El proyecto -porque todavía falta mucho para ejecutar las previsiones de la nueva Ley- es el siguiente: cuando usted se enferme, una gran base de datos integrada, disponible en cualquier punto de atención del país, permitirá saber si está afiliado o no, mediante la consulta de su número de identidad.

Si está afiliado, comenzará el trámite correspondiente. Sólo hasta después de julio de 2014, según el proyecto de ley estatutaria y no la Ley aprobada, se podrá tener la aplazada "unificación" del Plan de Beneficios que ordenó la Corte, de nuevo por razones financieras. Entre tanto, habrá una actualización de los planes cada dos años, con criterios de "costo-efectividad", "disponibilidad de recursos" y "equilibrio" de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) que se liquida a las EPS.

Más papeles y más trámites

Si lo que usted requiere no está en el Plan, tendrá que acudir al Comité Técnico Científico (CTC) de la misma EPS, compuesto por médicos ilustrísimos, quienes tomarán la decisión de autorizar o no el servicio, con total objetividad, aunque sean empleados de la EPS.

Si fallan en su contra, tendrá que ir a otro grupo de científicos de la Superintendencia Nacional de Salud (SINS), llamado "Junta Médica de Pares". Y si tampoco encuentran que la "evidencia científica" y la "costo-efectividad" de la atención, según las "guías y protocolos" del nuevo Instituto de Evaluación de Tecnologías Médicas (ITTM), justifican su solicitud, tendrá que poner tutela. Pero, por lo menos, ha pasado por médicos expertos y no por jueces irresponsables con respecto a las finanzas del sistema.

Si por fin le autorizan, el Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA) tendrá que pagar, igual que hoy. Pero, para evitar tanto trámite, es mejor que compre un "seguro voluntario de salud" que le cubra lo que está por fuera del Plan. Si usted no tiene con qué, ni modo: deberá someterse a los trámites. El consuelo es que muy pronto éstos estarán estandarizados y con tiempos definidos.

Si usted no está afiliado cuando llegue enfermo a la clínica u hospital, deberá declarar si tiene o no capacidad de pago. En el primer caso, se le afiliará provisionalmente a una EPS del régimen subsidiado, que pagará su cuenta. Eso sí, no diga mentiras, porque si en la comprobación que haga la EPS resulta que usted sí tenía capacidad de pago, deberá cancelar la cuenta y afiliarse inmediatamente a una EPS del contributivo y, por supuesto, comenzar a pagar la cotización obligatoria.

Por si acaso, la base nacional de datos se contrastará con la información sobre sus propiedades, ingresos, retenciones y pago de impuestos, para hacer una estimación objetiva de su capacidad de pago y obligarlo a afiliarse a la EPS. Como debe ser: todos los ciudadanos deben pertenecer a uno u otro régimen y así garantizar más recursos para la salud financiera del sistema.

Cuidando la platica

La nueva Ley presenta una serie de procedimientos minuciosos de pago, de control del flujo de recursos y de resolución de conflictos entre los agentes que participan en este mercado regulado. Anuncia rigurosas medidas de vigilancia y control, con sanciones, multas y todo tipo de mecanismos disuasivos, para impedir la apropiación indebida de los recursos.

Esto incluye el principio de corresponsabilidad y el deber de cuidado de los usuarios hacia sí mismos, sus familias y sus comunidades, y en especial el cuidado de sus hijos o ancianos con discapacidad o enfermedades raras.

En apariencia, todos los agentes son iguales, como sus siglas: EPS, ARP, IPS, ESE. También los usuarios, aunque no tengan sigla. Y deben comportarse bien para que el sistema funcione.

Saludos a la tribuna

Para atender las críticas de los salubristas, organizaciones de médicos y académicos, se incorporaron términos de moda en el sector, como la Atención Primaria en Salud (APS) que propuso la Organización Mundial de la Salud (OMS), la equidad en salud y los determinantes sociales de la salud, promovidos por la misma organización, así como la atención "integral" que muchos añoran, en especial, para las mujeres gestantes, los niños y niñas, los discapacitados, las mujeres víctimas de violencia, los enfermos mentales y los adultos mayores.

Y, como siempre, estas aspiraciones explícitas pueden servir para ejercer presión y exigir que se cumplan. Pero el hecho de que aparezcan en la Ley no garantiza nada. Por el contrario, no será fácil desarrollar, por ejemplo, la prometida estrategia de APS, porque ésta requiere de una organización territorial y jerarquizada de los servicios, de acuerdo con las necesidades de atención de las personas, con un buen sistema de información, que permita coordinar la gestión de los sectores estatales con las comunidades para inducir cambios en las condiciones de vida que causan la enfermedad.

La Ley ordena todas estas cosas. Pero las EPS compiten entre sí y no les interesa generar beneficios para sus competidores. Los agentes están más preocupados por seguir las facturas que las personas. Debido a esta pugna distributiva no se ha desarrollado el sistema de información que ordenó la Ley 1122. Los municipios y departamentos tampoco tienen capacidad institucional suficiente para coordinar y hacer cumplir compromisos, ahora menos, cuando el Ministerio girará directamente los recursos del Régimen Subsidiado a las EPS.

Negociaciones a oscuras

En conclusión, asistimos a un nuevo episodio de negociaciones entre actores del sistema, fuerzas políticas y gobierno nacional, con muy poca transparencia y con baja participación de los ciudadanos y ciudadanas que se verán afectados. Las EPS seguirán siendo los agentes dominantes del sistema y el Estado seguirá tratando de hacer que todos nos portemos bien, por la salud financiera del sistema. Pero es poco probable que haciendo más de lo mismo se resuelvan los problemas.

La sociedad colombiana no puede quedarse tranquila con las promesas. Es necesario continuar el debate y sobre todo profundizarlo, aunque se haya presentado esta nueva Ley como la mejor solución.

Notas

[1Hernández, M.: ¿Emergencia social o emergencia financiera? UNPeriódico, N° 130, Domingo 14 de febrero de 2010: 15.

[2Proyecto de Acto Legislativo N° 016 de 2010, Cámara, "por el cual se establece el derecho a la sostenibilidad fiscal para alcanzar los fines del Estado Social de Derecho". Ver exposición de motivos.

[3Proyecto de Ley N° 186 de 2010, Senado, "Por el cual se regula parcialmente el derecho a la salud y a la igualdad en salud en los regímenes contributivo y subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y los principios de prioridad en los afiliados, promoción de la salud y prevención de la enfermedad, igualdad, solidaridad, equidad, universalidad, calidad, eficiencia, sostenibilidad, progresividad, participación social, corresponsabilidad y transparencia en el acceso a los servicios de seguridad social en salud, así como el deber de procurar el cuidado integral de la salud". Ver exposición de motivos.

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José Alvear Restrepo

Nace en Medellín el 1 de julio de 1913 en el seno de una familia de profundas convicciones religiosas y bajo los parámetros de la ideología del partido conservador. Realiza sus estudios en la Facultad de Derecho de la Universidad de Antioquia, donde se gradúa de Abogado con una brillante tesis titulada: "Conflictos del trabajo: la huelga"

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